お申し込み（海外旅行保険） お申し込み（海外旅行保険） 海外旅行保険のお申し込みフォームです。お間違いないようにご記入下さい。 数日中に弊社より連絡がない場合はメールアドレスの間違いが考えられます。再度お問い合わせ下さい。 途中、問題がある場合はメールにてお問い合わせ下さい。 基本情報 必須お名前 必須フリーメールアドレス 任意携帯メールアドレス 必須電話番号 必須住所 必須生年月日 必須年齢 必須性別 女性男性 必須国籍 日本国籍中国国籍韓国国籍台湾国籍その他 必須ビザの種類 ---ワーキングホリデービザ学生ビザ観光ビザガーディアンビザ未定 任意パスポート情報 持っているまだ持っていない 発行日 有効期限 任意日本の緊急連絡先 海外旅行保険について ※ ニュージーランド教育省により、留学生の海外旅行保険加入が義務付けられています。 ※ 保険開始日は出発日（日本を出発する日）、最終日は日本帰国日（日本に到着する日）をカバーして下さい。 ※ ご自身手配の方は、学校と教育省が認める保険内容に加入し、英文の保険証書を学校へ提出して下さい。 任意サザンクロス保険を申し込む 選択して下さいスチューデントプラン (就学される方)ビジタープラン （観光される方）ファミリープラン（家族申し込み）利用しない 任意学校名 任意お申し込み期間 から まで 任意診断書 下記の質問にお答え下さい。 １）過去12ヶ月以内に入院していた。 はいいいえ ２）生命に危機的な病状があった、又はその状態である。 はいいいえ ３）本申請時より過去6ヶ月間以内に医療関係者からの薦めや自覚症状により、治療が必要と思われていた病気や怪我になった事がある。 はいいいえ ４）現在、病気や怪我の治療を続けている。 はいいいえ ５）現在、投薬、服用治療等している。 はいいいえ 6）上記すべてに該当しない。 はいいいえ 特記事項 任意その他のご質問など 下記の規約に同意し、申し込みます。 規約・キャンセル規定 Δ お申し込み（塾天） お電話は月〜木 7時-13時 (日本時間)
