お申し込み(海外旅行保険) お申し込み(海外旅行保険) 海外旅行保険のお申し込みフォームです。お間違いないようにご記入下さい。 数日中に弊社より連絡がない場合はメールアドレスの間違いが考えられます。再度お問い合わせ下さい。 途中、問題がある場合はメールにてお問い合わせ下さい。 基本情報 必須お名前 必須フリーメールアドレス 任意携帯メールアドレス 必須電話番号 必須住所 必須生年月日 必須年齢 必須性別 女性男性 必須国籍 日本国籍中国国籍韓国国籍台湾国籍その他 必須ビザの種類 ---ワーキングホリデービザ学生ビザ観光ビザガーディアンビザ未定 任意パスポート情報 持っているまだ持っていない 発行日 有効期限 任意日本の緊急連絡先 海外旅行保険について ※ ニュージーランド教育省により、留学生の海外旅行保険加入が義務付けられています。 ※ 保険開始日は出発日(日本を出発する日)、最終日は日本帰国日(日本に到着する日)をカバーして下さい。 ※ ご自身手配の方は、学校と教育省が認める保険内容に加入し、英文の保険証書を学校へ提出して下さい。 任意保険会社 選択して下さいユニケア保険サザンクロス保険 任意保険のプラン 選択して下さいスチューデントプランビジタープラン 任意学校名 任意お申し込み期間 の日本出発日から 日本帰国到着日まで 任意診断書 下記の質問にお答え下さい。 1)過去12ヶ月以内に入院していた。 はいいいえ 2)生命に危機的な病状があった、又はその状態である。 はいいいえ 3)本申請時より過去6ヶ月間以内に医療関係者からの薦めや自覚症状により、治療が必要と思われていた病気や怪我になった事がある。 はいいいえ 4)現在、病気や怪我の治療を続けている。 はいいいえ 5)現在、投薬、服用治療等している。 はいいいえ 6)上記すべてに該当しない。 はいいいえ 特記事項 任意その他のご質問など 下記の規約に同意し、申し込みます。 規約・キャンセル規定 Δ お申し込み(塾天) お電話は月〜金 6時-12時 (日本時間) *お電話でのお問い合わせはお気軽に *月〜金 6:00-12:00 JPT 050-5534-3926 +64 21-252-4848