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お申込み [ ボランティア&インターン]
こちらはインターン&ボランティアプログラム専用フォームです。→ 一般留学へのお申込みフォーム
すべての基本情報項目に記入してください。Emailアドレス欄は、必ず間違えないようにご記入下さい。
Webmailアドレス欄は、Hotmail、Yahooなど、現地到着後も使用できるメールアドレスをご記入下さい。
学校のキャンセル規定は、各学校の紹介ページ下部を、当社キャンセル規定は、当ページ左メニューより、「キャンセル規定」のページをご覧下さい。
Emailアドレスやお電話番号などの連絡先の無い方はご返信できない場合もあります。ご了承下さい。
ニュージーランドの法律(Privacy Act)により下記の個人情報を他の用途に使用したり、社外に漏洩する事は絶対にありません。
基本情報 (*印は必ずご記入下さい)
お名前(日本語)* 例:山田  太郎
お名前(英語)* 例:Taro YAMADA
住所(日本語)*
住所(英語)*
電話番号*
FAX番号 FAXを送っても良い
携帯電話番号
生年月日* 年齢*
性別* ビザの種類*
国籍* パスポートナンバー*
英語検定 現在の英語力*
E-Mailアドレス*
通常のメール*

半角で入力下さい。携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい
通常のメール確認用*

確認のため、再度ご入力下さい。(コピー&ペースト不可)
Webmail / hotmail

資格 参加希望プログラムに関する資格をお持ちの場合には、ご記入下さい。
経験 参加希望プログラムに関する経験をお持ちの場合には、ご記入下さい。
希望プラン
語学学校について
希望学校名
希望コース名  
希望期間 日から 週間
ボランティア&インターン活動について
希望活動先*
希望活動期間 日から 週間  
※あくまでも希望です。受け入れ先の状況により、日程調整が必要となる場合があります。
希望など できるだけ詳しくご記入下さい。
お申し込みをされました学校と当社のキャンセル規定をお読み下さい。学校キャンセル規定は各学校紹介ページ下部「キャンセル規定」欄に、当社キャンセル規定もこちらからご覧いただけます。
お申し込みを頂いた後は両キャンセル規定に同意いただいたものとしてその後の手続をすすめさせて頂きますので必ずご確認下さい。

オペアプログラムお申し込み者はこちらもご記入下さい。
希望地域
現在のご職業  
資格や特技
趣味
英会話能力 
保育経験(複数可) を持っている。
託児所、保育園、幼稚園施設で働いた事がある。
甥や姪、小さな兄弟の世話を通して子供には慣れている。
子供の世話には慣れていないが子供は好き。
子供の世話には自信がない。子供好きではない。
オペアとして可能な仕事内容(複数可)
料理は
NZでの車の運転
喫煙は する、 しない
ペットについて
食事制限、食物アレルギー、持病など
オペアの希望理由、自己紹介など

宿泊施設について
ホームステイを申し込む  学校寮を申し込む  自分でアレンジする
学校寮の有無は各語学学校の詳細ページをご覧下さい。
学校手配の宿泊施設(ホームステイや寮など)は、語学学校通学期間中のみご利用可能です。
宿泊施設をご自分で手配される場合は、現地到着1週間前までに、当社へ滞在先情報(住所、電話番号、滞在開始日、滞在終了日)を必ずお知らせ下さい。
滞在期間 日のご到着後から
日の朝まで
週間と
ホームステイ
希望内容
ペット
子供
喫煙
家族の種類
持病やアレルギー

アレルギーがある場合は詳しく記入して下さい。
その他
その他、ホームステイ先へのご希望があればご記入下さい。
空港出迎えについて
到着日 出迎えを希望しない方も、ご記入下さい。

AM PM  時到着予定  便名:
まだ決まっていないので後でお知らせします。

海外旅行保険について
→ Uni-Care保険とは
  ユニケア保険プランを複数選択する場合は以下の2つに入力して下さい。
例)ワーホリビザで渡航、3ヵ月の学校+9ヵ月の滞在の場合は、NZスチューデントプランを3ヵ月+ビジタープランを9ヵ月同時にお申込できます。
 

*保険開始日は日本出発日を設定、最終日は帰国時の日本到着日を設定して下さい。

ユニケア保険1 日 から 日 迄
ユニケア保険2 日から 日迄
診断書 下記のいずれかに該当しますか?「はい」「いいえ」のいずれかをご選択下さい。
1.過去6ヶ月以内に入院していた
2.生命に危機を与える病状である
3.過去3ヶ月以内に治療や薬を服用している
追加携行品 携行品1品目につき2500ドル(時価)までは各プランに含まれます。それ以上で上限時価5000ドルまでの携行品を保険対象にされる方は追加保証金が必要です。追加携行品は任意の追加加入です。

追加掛け金 時価推定価格の2%
支払い補償上限額 NZ$30,000まで
ノート型パソコン $3500(時価$3500X2%=$70)
これは時価の金額です。たとえば3年前に$3000で購入したパソコンをお持ちになっても、現在の時価($1000ほど?)で計算されます。もちろん1000ドルの時価でしたら、基本のプランに含まれますので、追加する必要はありません。


追加保証保険加入料金は、最新為替レート、上記%を適用し、追ってご連絡致します。
ニュージーランド教育省により、留学期間を問わず、留学生の海外旅行保険加入が義務付けられています。
ご自身で海外旅行保険を手配される方は、英文で保証内容が明記の保険証書のコピーを当社宛ご送付ください。入学日までに英文の保険証書を提示できない場合、学校側が海外旅行保険の強制加入手続きをするか、入学拒否を行う場合があります。
こちらのフォームよりユニケア保険に加入された時点で、お申し込み頂くそれぞれのプラン(NZビジタープランNZスチューデントプランオーストラレーシアプランの保険契約規約の内容に同意された上でのお申し込みと解釈させて頂きます。
ユニケア保険に加入される方は当社へお申込み頂いた時点で、
以下の同意書へ同意されたと解釈させて頂きます。


※ご自身で保険をご用意される方は、保険加入後以下の情報をお知らせ下さい。
保険会社名
加入期間 日から
日まで
加入者番号

航空券について(オプション)
NZ留学情報センター、海外格安航空券24時間オンラインサービス(イーツアー)を利用する。ジャンプ
当社提携の日本の旅行会社より情報提供を希望する。(旅行会社担当者より連絡があります)
自分で航空券をアレンジする。
出発予定日 日予定(通常、NZ到着は翌日です)
出発予定地 到着予定地

現地サポートサービスについて(オプション)
→ EX CLUBとは
プラン
EX Club Supportお申込の方は、学校からの空港出迎えサービスのお申込は不要です。当社スタッフがお出迎え致します。
EX Club Supportは、オークランドとクライストチャーチのみのサービスとなります。

アクセスカード(格安国際電話カード)について(オプション)
注文する(以下ご記入ください。)  → アクセスカードとは     不要
注文内容 $20ドルカードを
$50ドルカードを

その他
使用コンピューター
Windows     Mac     その他
ワード書類が開ける
Yes     No     分からない
Adobe Acrobat PDF書類が開ける Yes     No     分からない

特記事項
特記事項や
その他のご質問など
E-Mailアドレスは、ご記入にお間違いがないか再度ご確認下さい。E-Mailアドレスが間違っていると、ご返信できません。
平日(月〜金)は、24時間以内にご返信致します。それ以降も返信が無い場合は、ご記入頂いたメールアドレスの間違い、サーバーダウンが考えられます。お手数ですが、再度ご送信下さい。
当社でご記入頂いたお申込み内容受信後、内容確認をお願いするメールをご送信します。学校への正式な入学手続きは、そちらをご確認、ご返信頂き、全てのお申込み内容が確定してからとなります。