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専門学校留学・移住留学のお申し込み   [ 専門学校・専門コース・移住留学]
学校のキャンセル規定は、各学校の紹介ページ下部をご覧下さい。
ニュージーランドの法律(Privacy Act)により下記の個人情報を他の用途に使用したり、社外に漏洩する事は絶対にありません。
基本情報 (*印は必ずご記入下さい)
お名前* 日本語:  英語:
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電話番号*
固定電話/  携帯電話/
FAX番号 FAXを送っても良い
E-Mailアドレス* 通常メール:
無料メール:
携帯メール:
※通常メール以外のメールアドレスもお知らせ下さい。
生年月日* 日  年齢*
パスポート 番号: 発行日: 有効期限:
性別* 国籍*
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学歴や資格
就業や経験
英語力  英語検定
日本緊急連絡先 名前:  電話:  続柄:
名前:  電話:  続柄:

学校について
希望学校名
希望のコース名
希望期間 日から( 週間 or 年)

空港出迎えについて
学校サービスの出迎えを希望する。
NZ留学センターの出迎えを希望する。(現地サポート申し込みの方のみ)
自分でアレンジします。
必要なし。
到着予定日 出迎えを希望しない方も、ご記入下さい。

到着時間: 分到着。 フライト番号: (例: NZ090)
まだ決まっていないので後でお知らせします。

宿泊施設について
ホームステイを申し込む   学校寮やホステルを希望する  自分でアレンジする
学校寮の有無は各語学学校の詳細ページをご覧下さい。
学校手配の宿泊施設(ホームステイや寮など)は、語学学校通学期間中のみご利用可能です。
宿泊施設をご自分で手配される場合は、現地到着1週間前までに、当社へ滞在先の情報を必ずお知らせ下さい。
滞在期間 日のご到着日から
日の朝まで。 週間と
ホームステイの
場合の希望内容
ペット
子供
喫煙
家族の種類
持病や
アレルギー

その他

海外旅行保険について
  専門留学・移住留学 Uni-Care保険とは。専門留学・移住留学日本の保険を検討する。
  ※プランを複数選択する場合は以下の2つに入力して下さい。
※スチューデントプランは学校に通う期間のみ選択可能です。学校修了後に滞在する場合はビジタープランをご選択ください。 例)スチューデントプラン3ヵ月+ビジタープラン9ヵ月。
ユニケア保険1
日 から 日 迄
<ご注意> 開始日は出発日(日本を出発する日)、最終日は日本帰国日(日本に到着する日)です。
ユニケア保険2
日から 日迄
診断書 下記のいずれかに該当しますか?「はい」「いいえ」のいずれかをご選択下さい。
1)過去12ヶ月以内に入院していた
2)これまで生命に危機を与える病状があった、またはその状態である
3)本申請時より過去6ヶ月間以内に医療関係者からの薦めや自覚症状により、治療が必要と思われていた病気や怪我に実際になった事がありますか?
4)今現在、病気や怪我の治療を続けていますか?(スポーツ関連も含む)
5)現在、投薬、服用治療等している
追加携行品 携行品1品目につき2500ドル(時価)までは各プランに含まれます。それ以上で上限時価5000ドルまでの携行品を保険対象にされる方は追加保証金が必要です。追加携行品は任意の追加加入です。

追加掛け金 :時価推定価格の2%
支払い補償上限額 :NZ$30,000まで
ノート型パソコン $3500(時価$3500X2%=$70)
これは時価の金額です。たとえば3年前に$3000で購入したパソコンをお持ちになっても、現在の時価($1000ほど?)で計算されます。もちろん1000ドルの時価でしたら、基本のプランに含まれますので、追加する必要はありません。


追加保証保険加入料金は、最新為替レート、上記%を適用し、追ってご連絡致します。
ニュージーランド教育省により、留学期間を問わず、留学生の海外旅行保険加入が義務付けられています。
ご自身で海外旅行保険を手配される方は、英文で保証内容が明記の保険証書のコピーを当社宛ご送付ください。入学日までに英文の保険証書を提示できない場合、学校側が海外旅行保険の強制加入手続きをするか、入学拒否を行う場合があります。
こちらのフォームよりユニケア保険に加入された時点で、お申し込み頂くそれぞれのプランNZビジタープランNZスチューデントプランオーストラレーシアプランの保険契約規約の内容に同意された上でのお申し込みと解釈させて頂きます。
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ユニケア保険に加入される方は当社へお申込み頂いた時点で、
以下の同意書へ同意されたと解釈させて頂きます。


※ご自身で保険をご用意される方は、保険加入後以下の情報をお知らせ下さい。
保険会社名
加入期間 日から
日まで
加入者番号

航空券について(オプション)
NZ留学情報センター、海外格安航空券24時間オンラインサービス(イーツアー)を利用する。ジャンプ
当社提携の日本の旅行会社より情報提供を希望する。(旅行会社担当者より連絡があります)
自分で航空券をアレンジする。
出発予定日 日予定(通常、NZ到着は翌日です)
出発予定地 到着予定地

現地サポートサービスについて(オプション)
→ EX CLUBとは
プラン
EX Club Supportお申込の方は、学校からの空港出迎えサービスのお申込は不要です。当社スタッフがお出迎え致します。
EX Club Supportは、オークランドとクライストチャーチのみのサービスとなります。

その他
使用コンピューター
Windows     Mac     その他
ワード書類が開ける
Yes     No     分からない
Adobe Acrobat PDF書類が開ける Yes     No     分からない

特記事項
特記事項や
その他のご質問など
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平日(月〜金)は、24時間以内にご返信致します。それ以降も返信が無い場合は、ご記入頂いたメールアドレスの間違い、サーバーダウンが考えられます。お手数ですが、再度ご送信下さい。
当社でご記入頂いたお申込み内容受信後、内容確認をお願いするメールをご送信します。学校への正式な入学手続きは、そちらをご確認、ご返信頂き、全てのお申込み内容が確定してからとなります。
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