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お申し込み [ ファームステイ専用]
こちらはファームステイのお申し込みフォームです。お問い合わせの方は、→ ご質問・お見積りフォームをご利用下さい。
Emailアドレス欄は通常のアドレスを、Webmailアドレス欄はHotmailやYahooなどを間違いのないようにご記入下さい。
学校のキャンセル規定は、各学校の紹介ページ下部に、当社キャンセル規定は、ページ左メニュー「お申し込み/キャンセル規定」のページをご覧下さい。
Emailアドレスやお電話番号などの連絡先の無い方はご返信できない場合もあります。ご了承下さい。
当社はニュージーランドの法律(Privacy Act)により下記の個人情報を他の用途に使用したり、社外に漏洩する事は絶対にありません。
基本情報 ※印は必ずご記入下さい
お名前 (日本語) 例:山田 太郎
お名前(英語) 例:Taro YAMADA (パスポートスペル)
郵便番号 例:123-4567(半角数字)
住所(日本語)
住所(英語)
電話番号
FAX番号 FAXを送っても良い
携帯電話
生年月日 年 齢 *入学日時点
性 別
ビザの種類

E-Mailアドレス

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通常のメール
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確認のため、再度ご記入下さい。 *コピー、ペースト不可

Hotmail / Webmail
現地到着後に使用させて頂きます。
現在の英語力
今までの試験結果
パスポート
ナンバー
(後日連絡でも構いません。)

ファームステイについて
希望ファームステイ
希望期間 日から 日まで
週間と
空港・市内出迎えを希望する 希望しない
空港出迎え 出迎えを希望しない方も、ご記入下さい。

時到着予定  便名 例; NZ090
まだ決まっていないので後でお知らせします
市内出迎え 市内出迎えを希望する方は、ご記入下さい。
日  出迎え時刻
住所:
電話:
その他 その他、ファームステイへのご希望があればご記入下さい。

海外旅行保険について
→ 保険のページを参照する
 

*保険開始日は日本出発日を設定、最終日は帰国時の日本到着日を設定して下さい。

保険1 日 から 日 迄
保険2 日から 日迄
診断書 下記のいずれかに該当しますか?「はい」「いいえ」のいずれかをご選択下さい。
1.過去12ヶ月以内に入院していた
2.これまで生命に危機を与える病状があった、またはその状態である
3.本申請時より過去6ヶ月間以内に、医療関係者からの薦めや、自覚症状により治療が必要と思われていた病気や怪我に実際になった事がありますか?
4.今現在、病気や怪我の治療を続けていますか? (スポーツによる物も含む)
5.現在、投薬、服用治療等している
追加携行品 携行品1品目につき2500ドル(時価)までは各プランに含まれます。それ以上の携行品を保険対象にされる方は追加保証金が必要です。


ニュージーランド教育省により、留学生の海外旅行保険加入が義務付けられています。
ご自身で海外旅行保険を手配される方は、学校が認める保険内容をカバーしている保険に加入し、入学日に英文の保険証書を学校へ提出して下さい。
保険に加入される方は当社へお申込み頂いた時点で、
以下の同意書へ同意されたと解釈させて頂きます。


※ご自身で保険をご用意される方は、保険加入後以下の情報をお知らせ下さい。
保険会社名
加入期間 日から
日まで
加入者番号

航空券について(オプション)
NZ留学情報センター、海外格安航空券24時間オンラインサービス(イーツアー)を利用する。ジャンプ
自分で航空券をアレンジする。
出発予定日 日予定(通常、NZ到着は翌日です)
出発予定地 到着予定地

アクセスカード(格安国際電話カード)について(オプション)
注文する(以下ご記入ください。)  → アクセスカードとは     不要
注文内容 $20ドルカードを
$50ドルカードを
学校または、ユニケア保険との同時申し込みの場合は、$20からのお申し込みをお受け致します。
アクセスカードだけの単品申し込みは、→専用ページより、合計$50以上でお願いします。

その他の情報
使用コンピューター
Windows     Mac     その他
ワード書類が開ける
Yes     No     分からない
Adobe Acrobat
PDF書類が開ける
Yes     No     分からない

特記事項
特記事項やその他の
ご質問など
E-Mailアドレスは、ご記入にお間違いがないか再度ご確認下さい。E-Mailアドレスが間違っていると、ご返信できません。
平日(月〜金)は、24時間以内にご返信致します。それ以降も返信が無い場合は、ご記入頂いたメールアドレスの間違い、サーバーダウンが考えられます。お手数ですが、再度ご送信下さい。
ご記入頂いたお申込み内容受信後、当社から内容確認をお願いするメールをご送信します。学校への正式な入学手続きは、そちらをご確認、ご返信頂き、全てのお申込み内容が確定してからとなります。