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学校お申し込みフォーム [ 一般留学(短期・長期)専用 ]
  こちらのお申し込みフォームから必要事項を記入の上ご送信下さい。この時点ではまだ学校への申し込みは開始致しませんのでご安心下さい。通常、24時間以内に「お申し込み内容の確認メール」を差し上げます。内容を再度確認をしていただき、その後正式なお申し込みとさせていただきます。
お問い合わせは、→ ご質問・お見積りフォームより。コンボコースの方は、→ コンボコースお申し込みフォームより。
学校のキャンセル規定は各学校紹介ページ下部に、当社キャンセル規定は左メニュー「キャンセル規定」をご覧下さい。
ニュージーランドの法律(Privacy Act)により下記の個人情報を他の用途に使用したり、社外に漏洩する事は絶対にありません。

基本情報 ※印は必ずご記入下さい
お名前
日本語
英語
(パスポートと同表記)
ご住所(日本語)
ご住所(英語)
電話
固定電話
固定電話が無い場合は「なし」と入力してください
携帯電話番号
FAX番号
メールアドレス
通常メール(PC)
無料メール(Gmailなど)
携帯電話メール
※ i.softbankのアドレスはこちらから送信できない場合があります。PCからの海外メールを受信できるように設定して下さい。
※ できれば2つ以上ご記入下さい。
生年月日 年齢
性別 国籍
ビザ種類
英語力  英語検定
パスポート
パスポート番号 発行日 有効期限
日本緊急連絡先
1) 名前 電話番号 続柄
2) 名前 電話番号 続柄

語学学校について
※早割留学を利用される方へ
早割留学を利用される場合は、 こちら より注意事項欄を必ずお読み下さい。
希望学校名 学校リストから選択 ]
希望する学校がリストに無い場合は、学校名をご記入下さい。
パッケージプラン
希望コース名
コース期間 から まで
お申し込みをされました学校と当社のキャンセル規定をお読み下さい。学校キャンセル規定は各学校紹介ページ下部「キャンセル規定」欄に、当社キャンセル規定は こちら からご覧いただけます。お申し込みを頂いた後は両キャンセル規定に同意いただいたもの として受理させて頂きますのでご了承下さい。

空港出迎えについて(必ず一つ選択して下さい)


到着予定日 出迎えを希望しない方も、ご記入下さい。
到着予定日
到着予定時間 分到着予定
フライト番号

宿泊方法について


滞在期間 のご到着日から、 の朝まで
週間と
<計算例> 日曜チェックイン~日曜チェックアウトで1週間と数えます。
ホームステイの
希望内容
ペット
子供
喫煙
家族の種類
持病や
アレルギー

その他 *ホームステイ先へのご希望をご記入下さい。ご希望は宗教や食事制限、動物アレルギーなどが最優先となります。学校から近い、親切な家庭、食事のおいしい所、インターネットが出来る所などのリクエストはお受けできません。

海外旅行保険について
→保険のページを参照する
就学期間中はスチューデントプランを、その他の期間はビジタープランをご利用ください。
 例)スチューデントプラン6ヵ月+ビジタープラン1ヵ月
保険1
から まで
<ご注意> 開始日は出発日(日本を出発する日)、最終日は日本帰国日(日本に到着する日)です。
保険2
から まで
診断書 下記のいずれかに該当しますか?「はい」「いいえ」のいずれかをご選択下さい。
1)過去12ヶ月以内に入院していた
2)これまで生命に危機を与える病状があった、またはその状態である
3)本申請時より過去6ヶ月間以内に医療関係者からの薦めや自覚症状により、治療が必要と思われていた病気や怪我に実際になった事がありますか?
4)今現在、病気や怪我の治療を続けていますか?(スポーツ関連も含む)
5)現在、投薬、服用治療等している
追加携行品 携行品1品目につき1500ドル(一般)、2500ドル(電子機器)までは各プランに含まれます。それ以上の携行品を保険対象にされる方は追加保証金が必要です。
ニュージーランド教育省により、留学生の海外旅行保険加入が義務付けられています。
ご自身で海外旅行保険を手配される方は、学校が認める保険内容をカバーしている保険に加入し、入学日に英文の保険証書を学校へ提出して下さい。
弊社ご紹介の海外旅行保険に加入される方はお申込み頂いた時点で、
以下の同意書へ同意されたと解釈させて頂きます。
※ご自身で保険をご用意される方は、保険加入後以下の情報をお知らせ下さい。
保険会社名
加入期間 から まで
加入者番号

現地サポートについて(有料/オプション)
→ 現地サポート(EX CLUB)の詳細
お申し込みプラン
サポートご利用の方はサポートにお出迎え時の空港送迎が含まれています。
現地サポートはオークランドとクライストチャーチのみご利用可能です。

お小遣い同時送金サービス(無料オプション)
授業料と一緒にお小遣いを送金をすれば銀行手数料も1回で済み、現地で受け取り可能! 格段に安全です。

ご利用条件
レートは請求書と同じレートを利用し、着金時に自動両替となります。
NZドルに両替した後の変更やキャンセルはできません。
お小遣い保管中は利子は付きません。
現地に到着したら速やかに受け取ります。

航空券について(オプション)


弊社お勧めの旅行会社をご希望の方は以下をご記入下さい。後日旅行代理店より直接連絡が入ります。

出発予定地:   到着予定地:


その他の情報
使用コンピューター
ワード書類が開ける
Adobe Acrobat
PDF書類が開ける
分からない

アンケート/当社をどのように知りましたか?
(当社サービスの向上のため、以下のアンケートにご協力下さい。)
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特記事項やその他の
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ご記入頂いたお申込み内容受信後、当社から内容確認をお願いするメールをご送信します。学校への正式な入学手続きは、そちらをご確認、ご返信頂き、全てのお申込み内容が確定してからとなります。
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